Frakturer

Knoglens opbygning 

En knogle består af flere lag. Yderst er der en bindevævshinde, periost, bortset fra de steder hvor der er led. Her er der i stedet ledbrusk. Næst yderste lag består af knoglevæv, der kaldes for den kompakte substans. 

Dette består af to lag – yderst kompakt knoglevæv og inderst spongiøst knoglevæv. Efter dette lag er der hulrum i knoglen.

Knoglevævet består af en grundsubstans og kollagene fibre, der danner et skelet, hvori der placeres calciumsalte og fosfat. Disse stoffer gør knoglen hård, så den kan tåle belastning. De kollagene fibre gør samtidigt knoglen en smule elastisk så den kan bøjes eller vrides lidt uden at brække. 

Knoglen består desuden af to slags celler: knogleopbyggende, der kaldes osteoblaster og knoglenedbrydende, der kaldes osteoklaster. Disse celler udgør kun en lille del af knoglerne og ligger langt fra hinanden. Cellernes opgave er at nedbryde og genopbygge knoglen, så de hele tiden tilpasser sig den belastning de udsættes for. 

Hvis man begynder at styrketræne vil det styrke knoglerne, og hvis man pludselig er meget inaktiv vil det svække knoglen. Normalt er der balance mellem aktiviteten i de to slags celler sådan at knoglen bevarer sin styrke og størrelse, men samtidig fornyes.
Op til 25 års alderen vokser og styrkes knoglerne pga. påvirkning af væksthormon og kønshormoner. Nogle år efter falder knoglemassen således at mængden af knoglevæv falder. Knoglen bliver hermed svagere og mindre modstandsdygtig over for slag. Fysisk aktivitet stimulerer osteoblasterne til at øge knoglemassen, og man kan derved forebygge knogletab. 

Det kompakte knoglevæv udgør omkring 80 % af knoglernes vægt. Her ligger fibrene sådan at de skiftevis vender den ene vej og den anden vej med ca. 5-10 lameller inden i hinanden. Inderst er der et hulrum, hvori der er et blodkar. Det er osteoblasterne, der danner lamel efter lamel, så de ligger oven på hinanden i lag og det er også dem, der sørger for at placere fibrene forskelligt i hver lamel. De sørger desuden for at udskille enzymer, der gør det muligt for calciumsaltene at aflejres som krystaller mellem fibrene.

Osteoblasterne bliver ”fanget” mellem lamellerne i det de danner dem, og de omdanner sig derfor til osteocytter, da de ikke længere kan komme til at danne nye lameller. Som osteocytter har de en ny opgave – nemlig at flytte calcium fra blodet til knoglen og den anden vej for at holde blodets indhold af calcium passende stort.

Osteoklaster er de celler, der nedbryder knoglerne. Det gør de ved at lave lange gange på langs af knoglerne ved at nedbryde deres grundsubstans. Gangene indtages derefter af osteoblaster, som går i gang med at fylde gangene op igen ved at danne nye lameller.

Osteoblaster: Knogleopbyggende celler
Osteoklaster: Knoglenedbrydende celler
Osteocytter: Calciumflyttende celler

Det spongiøse knoglevæv består af såkaldte trabekler, der er hårde, tynde tråde, der er så snedigt arrangeret, at der opnår størst mulig styrke ved mindst muligt materiale. Mellem trabeklerne er den røde knoglemarv, som danner blodceller. De største af trabeklerne har hulrum med blodkar, og cellerne i de mindste forsyner sig med blod fra den røde knoglemarv. Den røde knoglemarv er hos voksne placeret i alle kroppens knogler og i enderne af overarms- og lårbensknogle. Hos helt små børn er de i alle knoglerne.

En knogle er en levende organisme, der ikke har en konstant størrelse hele livet. De vokser fra man er født og til man er udvokset. Herefter sker der en konstant tilpasning til den belastning knoglen udsættes for.

Væksthormon og kønshormoner spiller ind på væksten ved at stimulere cellerne til deling. Calcium og fosfat har også betydning for knoglens styrke. Stofferne bliver hele tiden både fjernet og tilføjet til knoglen fra blodet. Når knoglen opbygges sendes stofferne fra blodet og ind i knoglen og når knoglen nedbrydes sendes stofferne den anden vej. Hvis der er overskud af stofferne udledes de med urinen.

Indholdet af stofferne i blodet kontrolleres hele tiden pga. den store udskiftning. I reguleringen af calcium indgår hormonerne parathyroideahormon (PTH) og calcitonin.

PTH dannes når indholdet af calcium i blodet er lavt.

PTH hæver niveauet af calcium og gør dette på tre måder:

- Øge optagelsen af calcium fra føden i fordøjelseskanalen. For at kunne optage calcium er det nødvendigt at der er D-vitamin tilstede. D-vitamin kan indtages med føden, men også gennem huden fra solen. Det sker ved at solens stråler omdanner kolesterol til et inaktivt D-vitamin-forstadie. Omdannelsen fra inaktivt til aktivt D-vitamin sker i lever og nyrer ved hjælp af PTH.

- Ved at øge reabsorptionen af calcium i nyrerne.

- Ved at hente kalk fra knoglerne ved hjælp af osteoklaster og osteocytter.

Calcitonin dannes når indholdet af calcium i blodet er højt. Det sænker niveuaet af calcium i blodet:

- Udskillelsen af calcium med urinen øges

      - Frigørelsen af calcium fra knoglerne hæmmes

Når indholdet af calcium i blodet igen stiger bremses dannelsen af PTH igen. 

Kort sagt nedbryder PTH knoglerne og calcium virker modsat og beskytter mod afkalkning af knoglerne. Kønshormoner hæmmer funktionen af PTH.

Knoglens forfald med alderen: 

Knoglernes styrke når sit højdepunkt ved 25-års alderen og nogle år efter begynder knoglerne at svækkes ved tab af knoglevæv ved nedbrydning af calciumsalte og forandringer i kollagenfibrene.

Når kvinder kommer i overgangsalderen er der nedsat produktion af kønshormoner, som tidligere nævnt hæmmer funktionen af PTH. Derfor er det oftest ældre kvinder, der får osteoporose, hvor knoglerne kan blive så skrøbelige at de falder sammen eller at der opstår frakturer ved den mindste belastning.

Fysisk aktivitet med passende belastning af knoglerne stimulerer til opbygning af knoglevævet både hos unge og gamle. På den måse kan man sinke afkalkningsprocessen.

Hvad er en fraktur?

En fraktur er lig med et knoglebrud.

Et knoglebrud er en tilstand, hvor knoglen udsættes for en større kraft, end den kan klare og bliver derfor skadet.

De mest almindelige knoglebrud er bl.a. i håndled, fingre og fødder. Et hoftebrud og lårbensbrud, er typisk opstået ved fald eller ulykker, herunder trafikuheld og mange gange også arbejdsskader.

Man kan opdele brud i 3 kategorier:

·      Brud der er opstået under højenergi (trafikuheld, fald mm.)

·      Brud der er opstået under lavenergi (sportsskader mm.)

·      Brud der er opstået spontant (brud, der er opstået af sig selv, grundet eksempelvis    sygdom i knoglen.)

Men der er mange forskellige grunde til at bruddene opstår, og de hyppigste grunde til at disse opstår er bl.a. stressbrud.

Et stressbrud er en følge af flere små skader på samme sted i form af små vrid eller gentagende stor belastning som kroppen ikke er vant til. Man ser ofte at maratonløbere har denne slags brud, da løbebelastningen på knoglerne er 7 gange sin egen vægt, når man lander. Derudover har maratonløbere også en langt mere øget træningsintensitet end ”almindelige” løbere har.
Et stressbrud ses som små revner i knoglen, og knoglen vil derfor ikke være brækket fuldstændig over.

Et brud kan også ses som et åbent brud. Dette er et brud, hvor knoglen er brækket så meget over, at de to modsatte knogleflader ikke passer sammen, altså at de er forskudte i forhold til hinanden. I nogle tilfælde af åbne brud, brydes knoglen igennem huden, og dette vil betyde, at der nu er større risiko for at bakterier kan forårsage infektion i det åbne brud, og man vil derfor behandle sådan et brud med det samme.

Ved et åbent brud kan der ske skade på bl.a. muskler, nerver og blodkar, hvilket vil blive uddybet senere.

Spontane brud ses hyppigst hos ældre mennesker og skyldes her en ændret struktur i knoglen, så denne ikke kan klare de belastninger, den har kunnet førhen. Dette skyldes typisk osteoporose, da dette ofte ses blandt ældre mennesker. Der ses samtigdig rigtig mange fald, herunder hoftenære frakturer.

Som beskrevet tidligere er brud hos ældre ofte pga. osteoporose. Når man bliver ældre vil der gradvist ske tab af knoglevævet, herunder både ved nedbrydning af calciumsalte og kollagenfibrene. Knoglerne bliver altså skøre og mister derved deres styrke, da knogler bliver holdt stærke ved belastning. Har man osteoporose, kan knoglerne blive så skrøbelige, at de uden videre kan falde sammen, eller belastninger man tidligere har kunne klare kan fremkalde en fraktur. Osteoporose rammer for det meste kvinder, da de mister kønhormonernes knoglebeskyttende virkning.

Osteoporosen er, som skrevet tidligere, skyld i spontane brud. Herunder indgår eksempelvis hoftebrud.

Komplikationer

Generelle komplikationer for frakturer:

Der er risiko for infektion, tromboemboliske komplikationer i form af DVT eller en lungemboli, karskader som kan give muskeliskæmi og kontrakturer, kompartmentsyndrom, nerveskader og forsinket heling, dog er der også risiko for hjerte- og lungeproblemer og urinvejsinfektioner pga. immobilitet.

Helingen af et brud

Der findes to former for heling af brud. Primær heling hvor bruddet stadig sidder i den anatomisk korrekte stilling. Her bliver brudfladerne presset ind mod hinanden og der er kun brug for at der vokser små mængder knoglevæv ud.

Sekundær heling er hvor der er større afstand mellem knoglerne ved bruddet. Der opstår en blødning på brudfladerne, som danner en blodansamlig (et hæmatom). Herefter nedbrydes hæmatomet og erstattes af brusklignende væv, som i løbet af nogle måneder optager kalksalte og omdannes til knoglevæv, som efterhånden danner callus mellem brudfladerne.

Efter nogle uger nedbrydes den overskydende knoglemasse og bruddet bliver glattet helt ud. 

Hvilke faktorer spiller ind i knoglens helingsproces 

Det er vigtigt, at man får en god og varieret kost, når kroppen skal hele efter et brud. Dette skyldes, at det styrker muskelmassen, og giver ofte færre komplikationer samt kortere indlæggelsestid.
Ernæringen er særligt vigtig efter et brud. Dette især i form af protein, der er med til at genopbygge knoglen.
Patienterne vil få tilbudt energi - og proteinrige drikke på den afdeling de er indlagt på. Efter en operation kan appetitten være svækket. Derfor er disse energi- og proteinrige drikke gode, da de kan erstatte et måltid, samtidig med at man får stillet sit energibehov.

Når man udskrives fra sygehuset, er det vigtigt at fortsætte med den rigtige kost.
Gode bud på proteinrige madvarer er:
Æg, kød, ost, fisk, mælkeprodukter og bælgfrugter.

Har man stadig besvær med appetitten efter udskrivelsen, kan man købe energi- og proteindrikke på apoteket. Man kan få en recept fra sin egen læge, eller fra den afdeling man har været indlagt på, så man kan få økonomisk tilskud.
Hvis man oplever, at man taber sig, er det ofte muskelmasse. Med en forringet muskelmasse, har man større risiko for at falde igen. Så husk altid at få nok proteiner! ;)

Det er samtidig rigtig vigtigt at få nok energi i form af kalorier, da kroppen ellers vil bruge proteinerne fra kosten som energi og ikke som byggesten i kroppen.

Det er godt at tage vitaminer dagligt, udover det man får gennem kosten. Vigtige vitaminer for helingen er calcium, d-vitamin og magnesium. Uden d-vitamin kan man ikke optage kalken, og uden magnesium kan kalken ikke blive indbygget i knoglerne.

Nikotin (især ved tobaksrygning) er en stor synder i forhold til helingsprocessen. Nikotinen reducerer blodforsyningen, hvilket også nedsætter tilførslen af ilt og næringsstoffer til helingsstedet.

Det tilrådes, at man undgår sodavand og andre syrlige drikke, da der kommer en sur PH i kroppen, og de indeholder en afkalkende fosforsyre, som modvirker, at brudstedet kan kalke til, som det skal.

Man kan forebygge flere brud, ved at indrette hjemmet fornuftigt. Her menes der, at man sikrer sig bedst ved eksempelvis .at have faste tæpper frem for løse tæpper, gemme løse ledninger væk, have rigeligt belysning, undgå sløvende medicin og brug af fodtøj, som sidder godt fast på foden.

Ældre patienter kan ofte have behov for hjælpemidler eventuelt i form af en rollator, kørestol eller en gangbuk. Dette kræver, at hjemmet er indrettet til det.
Dette vil en fysioterapeut eller ergoterapeut vejlede om.

Hvordan fungerer genoptræning af frakturer normalt?

- Postoperativt behandlingsforløb (generelt for proksimal tibia fraktur):

- Patienten får anlagt en Don Joy skinne, som skal benyttes i 24 timer i døgnet. At dette overholdes er sygeplejepersonalet ansvarlig for.

En af de mange varianter af Don Joy skinner. 

- Den samlede tid for bandagering er 3 måneder

- Hvis det er anført i operationsplanen    må patientens knæ på det ben med frakturen    gerne bevæges både aktivt og passivt igennem

- Patienten skal mobiliseres med de  hjælpemidler, der er relevante og nødvendige

- Patienten skal til kontrol ved operatør  efter  henholdsvis 3 måneder og 1 år

Indlæggelsesforløbet:

Følgende skal holdes øje med i indlæggelsesforløbet
- Hvis patienten har smerter i forbindelse med frakturen, skal disse VAS-scores i en situation hvor patienten mobiliseres

Kort der benyttes til Vas-scoring

- Patientens funktionsevne vurderes
- Patientens boligforhold undersøges, så man ved om de kan udskrives til eget hjem (med evt. hjemmehjælp) eller skal i aflastning
- Brug af hjælpemidler som eksempelvis rollator eller gangstativ

Mobilisering:

- Når patienten skal mobiliseres, er det vigtigt, at de er iført korrekt fortøj, så de ikke glider eller vrider om.
- Man kan evt. udlevere pjecerne ”Gang uden støtte” eller ”Gang med støtte” hvis patienten er i stand til at drage nytte af dette
- Når patienten mobiliseres, holdes der øje med om han/hun bliver dårlig eller svimmel
- Når patienten mobiliseres, benyttes relevant hjælpemiddel eksempelvis stok, gangstativ eller rollator
- Patienten observeres, når han/hun benytter trapper

Øvelser ved proksimal tibiafraktur:

- Patienten instrueres i, hvordan selvspændings- og venepumpeøvelser udføres og terapeuten udvælger relevante øvelser fra pjecen ”Generelle øvelser”
- Pjecen ”Arvævsbehandling” gennemgås

Kriterier for afslutning af fysioterapi:

Følgende skal være opfyldt før fysioterapi kan afsluttes:
- Patienten skal være mobil – gerne med hjælp fra diverse hjælpemidler som eksempelvis      rollator, gangstativ eller stok. Dette gælder også gang op og ned af trappe.
- Patienten er blevet introduceret i genoptræningsøvelser og forstår udførelse og funkton af  disse
- Der skal være taget stilling til:

• Boligforhold: Kan patienten klare sig i eget hjem og transportere sig til     og fra? Skal patienten have hjemmehjælp, og i så fald hvor omfattende skal denne være? Hvis der er behov for dette informerer kommunen om dette, da de er ansvarlige for gennemførelse af hjemmebesøget.

• Behandlingsredskaber/hjælpemidler: Terapeuten vurderer hvorvidt der er behov for diverse hjælpemidler i hjemmet. Dette er eksempelvis rollator, kørestol, badebænk med mere.

Udskrivelse og genoptræningsplan:

Ved en proksimal tibiafraktur vurderes det af terapeuten i samråd med lægen, om der i det enkelte tilfælde er behov for en genoptræningsplan. Hvis der er behov for bevæge- og styrkende øvelser, er disse specialiserede og ambulante.

Genoptræning af patienten med demens med udgangspunkt i casen

I forhold til casen skal sygeplejersken sørge for at Helga med demens beholder skinnen på i 24 timer. Udfordringen med dette kan f.eks. være at Helga glemmer at underbenet er brækket, og vil måske forsøge at komme ud af sengen på egen hånd, og komme til at støtte på benet. Sygeplejersken skal være opmærksom på dette, og hjælpe Helga til at huske det.

Når man arbejder med patienter med demens, er det vigtigt at guide på en måde, som patienten kan forstå. Når sygeplejersken henvender sig til Helga, skal det være kort og præcis, og det kan også være sygeplejersken skal gentage det flere gange. Sygeplejersken skal også hjælpe med at vejlede med genoptræningen sammen med terapeuten. Det er også en udfordring, for Helga giver udtryk for, at hun er urolig, og ikke forstår hvad der sker omkring hende. Sygeplejersken må være tålmodig, når hun vejleder og huske at minde Helga om, hvorfor det er vigtigt, hun genoptræner sit ben.

Det er vigtigt at Helga bliver mobiliseret. Da Helga ikke må støtte på benet, skal sygeplejersken sørge for, at hun finder hjælpemidler, der kan hjælpe til med at forflytte Helga. Sygeplejersken skal også vurdere Helgas funktionsevner, så de kan blive taget i brug. Det kan være Helga skal opfordres til at hjælpe til, når hun skal ud af sengen med en guidende hånd fra sygeplejersken.

Sygeplejersken skal undersøge, om det er relevant at Helga kan komme hjem til sig selv, når hun skal udskrives, at hendes bolig er indrettet sådan, at det ikke giver problemer for Helga at færdes, og at der er mulighed for den rette hjælp til Helga.